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杰森是一个6岁的小男孩。刚到精神科医生这里来的时候，他显得十分警惕，浑身都绷紧了。他的妈妈告诉医生,最近几个月来，杰森经常在晚上做噩梦、哭喊、惊醒，性格也发生了很大的改变。他是社区一个儿童橄榄球队的成员，但最近他总是躲在床底下不愿意去球队参加活动。无论是看漫画还是吃零食都没法让他高兴起来。此外，他还变得暴躁、易怒。在游戏治疗的过程中，他反复玩一个帮娃娃脱衣服的游戏。在后来的调查中发现，儿童橄榄球队的领队，一位中年男性，对球队里的男童存在性侵犯的行为。杰森的个案是儿童创伤后应激障碍(PTSD)的典型表现。成年人创伤后应激障碍的症状表现中，很多时候涉及到语言的表达。而儿童由于认知发育程度有限，很多时候不能用语言描述自己的感受和当时的事件。因此，与成人PTSD不同，儿童在做游戏和讲故事中的表现是创伤后应激障碍的重要评估方式。另一方面，成人PTSD患者的噩梦通常和事件相关，而儿童患者则会做一些没有特别指向性的内容的噩梦。此外，有时儿童还会表现出对外部世界的不信任和不安全感，比如觉得世界会毁灭等等。并且，创伤后应激障碍和我们普遍想象的不同，病人的症状并不主要体现为焦虑和恐惧（当然也还是有一些病人的表现以焦虑和恐惧的情绪为主）。事实上，它在不同的人身上表现的方式各不相同：有的人主要变现为快感的丧失（anhedonic）和烦躁不安（dysphoric），有的人表现为外显的愤怒和攻击性，还有人主要表现为分离性症状（人格解体——觉得自己不真实，好像在梦中；或者现实解体——觉得外部世界有不真实感）。PTSD可能在1岁以后的任何年龄段出现。在美国，被杀害和虐待的风险最大的孩子是1岁以内的。所有因为虐待而死亡的儿童中，有超过3/4的孩子年龄在3岁以内。目前，比起成年人，儿童在重大创伤之后被诊断为PTSD的人数比例更低。但相关学者指出，这是因为之前的诊断标准（DSM-IV）不足以考虑到发展发育的问题，不适配儿童，导致了一些患病儿童没有被诊断出来。这些因素都加大了儿童PTSD的复杂性，因此，我们希望通过这篇文章让大家对儿童的PTSD有一个初步的认识。什么样的事件可能会激发PTSD?如果孩子经历或亲眼目睹过（请注意，是亲身经历或亲眼目睹。如果是从电视等媒体上看到不算）一些重大创伤事件，危及到他们自己或亲密他人的生命，或者造成非常严重的伤害，都可能激发PTSD。这些事件可能是但不仅限于性虐待、身体虐待，严重的自然灾害（如洪水），校园枪击案，交通事故，火灾，战争，朋友自杀，所居住的地区发生恶劣暴力事件等等。目睹父母之间严重的家庭暴力也是可能激发PTSD的创伤事件。要注意的是，单纯的父母离婚不属于激发PTSD的创伤性事件，如果一个孩子是因为父母离婚这样的事件表现出类似PTSD的症状，他有可能被诊断为适应障碍（Adjustment Disorder）。由于中国的相关数据无法确切查明，本文采用美国政府官方数据。美国儿童保护机构每年收到接近300万的举报，内容涉及到550万左右的儿童，其中接近30%是确凿的虐待事件。在这些虐待事件中，有65%为儿童忽略（Neglect）事件（能否解释下什么是 儿童忽略事件？）,18%为身体虐待，10%为性虐待，另外有7％为精神／心理虐待。而相关数据统计机构认为，仍为2/3的儿童虐待案件没有被举报。此外，在美国每年还有300-1000万儿童目击家庭中的暴力。PTSD在儿童身上的表现是什么样的?学龄前孩子（6岁以前）：因为在这个年纪，儿童的抽象认知能力和语言表达能力还在发展中，所以6岁以下孩子的PTSD表现更多体现在行为方面，以及与同龄孩子相比各方面能力发展的情况上。他们可能会表现出：过去已经掌握的一些发展中的能力忽然退化，比如忽然失去了自主控制排泄的能力，不再会自己上厕所，甚至失去一部分语言能力；睡眠变差，反复做一些内容模糊的噩梦；经常出现关于事件的片段闪回，也许孩子在出现这些片段记忆闪回时并不表现出痛苦，这些记忆很多时候会在孩子游戏的过程中体现，比如“过家家”的过程中，孩子会反复设计和创伤事件相关的情节；此外，孩子在游戏的过程中，还可能反复表现出自己在创伤事件中经历过的反应，比如躲起来等等；忽然间对很多事都失去了兴趣，玩耍的热情也下降了；感情表达变弱了，变得呆呆的；过去和父母或一些朋友很亲密，但忽然变得很疏离，不再和小朋友玩；不愿意想起和创伤事件有关的事，不愿意别人提起，不愿意回到类似的场景中去（这一点相对少见）；一旦听到或看到和创伤事件相关的线索，孩子会陷入长时间的低落，或者出现情绪的爆发等。学龄孩子（6岁-12岁）：这个年龄的孩子仍然会呈现出一部分6岁以下孩子有的PTSD反应，包括游戏中的表现等。他们也会在游戏中反复重演一部分创伤事件的过程。比如说，一个目击过校园枪击案的孩子可能会反复玩关于枪击的游戏。他们还可能会尝试把创伤变成他们生活的一部分。比如一个目击过校园枪击案的孩子可能会把玩具枪随身携带到学校。此外，他们还可能会出现“觉得世界很危险”这样的症状。他们会担心创伤重演，一旦看到类似的信号，就会焦虑不安，同时他们还可能会认为他们的一些努力能够避免未来创伤的发生。青春期的孩子 （12岁到18岁）：这个年龄段孩子PTSD的症状表现和成年人已经很接近。成年人的PTSD主要表现为4个方面症状：(1)侵入性症状。包括不能自控地反复想起和创伤事件有关的记忆，做和创伤事件关联的噩梦，仿佛还是停留在创伤中、总是用创伤相关的反应来行动和表现、对现实的环境无法做出反应，一旦想起创伤事件就长时间痛苦、不可自拔、同时有明显的生理反应（心跳加快、出汗等）。(2)回避性症状。包括不愿意回想、谈论，也会回避和事件有关的人、地方、物品、活动等。(3)认知、心境方面的症状。包括部分失忆，出现“自己特别坏”、“世界特别危险”等与事件相关的负面信念，扭曲创伤事件的原因和认知，会导致自责和责备他人，与过去亲密的人变得疏远，对很多重要的活动都不再参与或失去了兴趣，不再感到正面的情绪、情感等。和成年人相比，青少年的PTSD症状会更容易表现出愤怒和攻击的冲动行为。此外，如果所经历的创伤事件是故意人为的，各个年龄段的孩子，都有可能感受到：害怕，担心，悲伤，愤怒，孤独，觉得与其他人隔离，觉得别人看不起自己，低自尊（觉得自己不值得别人很好的对待），以及无法信赖别人。攻击，不适宜的性行为，自我伤害行为，物质滥用行为。哪些因素会提高发展出PTSD的风险？在创伤发生之前、之中和之后的因素，都有可能加大PTSD的患病风险。创伤前因素包括：性格因素（6岁前的情绪问题、过去的精神疾病状态）；环境因素（经济社会地位低下、教育水平低、童年期的负面经历、文化因素、智力偏低、家族精神疾病史）。创伤事件发生前，如果儿童有着良好的社会支持系统（如父母、学校等），则会对儿童起到保护作用。创伤中因素包括：环境因素（创伤的严重程度、是否有生命威胁、身体的受伤情况、伤害者和受害者的关系——越亲近伤害越大、如果分离性症状出现，也会加重PTSD的程度）创伤后因素包括：性格因素（对事件的不当评估、不合适的应对策略）；环境因素（后期是否持续受到事件相关提醒的刺激、其它新发生的人生负面事件等）；如果孩子的家庭稳定、同时获得良好的社会支持，能够对孩子起到保护作用。经历的创伤事件越多，越容易患上PTSD。那些经历过最严重的创伤的孩子会发展出最高程度的PTSD症状。请注意：家长对创伤事件的态度和反应会对孩子起到重大的影响。如果家长表现出事态格外严重，甚至自身也出现PTSD的症状表现，孩子会对事件有着更长期的负面反应。如果孩子受到很好的家庭支撑、父母对创伤的负面情绪较轻，孩子的症状程度也会更轻。比起自然灾害和事故，人为的创伤事件对孩子的打击更大。那些“人”伤害“人”的事件是最伤人的，比如强暴。经历过这一类伤害的孩子，有更大的可能患上PTSD。女孩患PTSD的比例比男孩更高。然而，相关学者认为，是因为女孩比男孩遭受创伤的概率更大。而在那些一样遭受了创伤的人群中，男性和女性患PTSD没有表现出显著的性别差异。类似的情况也发生在少数族裔的患病率中——有些研究认为少数族裔儿童患病率高，是因为他们经历了更多的创伤。另一个问题是，儿童经历创伤时的年龄是否会影响他们的发病？目前的研究认为，并不是经历创伤时的不同年龄会对发病有不同影响，而是在不同年龄阶段的发病有着不同的表现。PTSD如何应对和治疗？对许多孩子来说，PTSD的症状可能会在几个月后消失，但也有一些孩子如果不接受治疗，可能症状几年都不会消失。因此，如果你在看了今天的文章之后，怀疑你的孩子经历了创伤事件并有一些症状表现，建议你带孩子到当地的精神专科医院问诊。请注意，在国内，心理咨询师并不能做诊断，你必须带孩子到精神专科医院找精神科医生作出诊断。在做出诊断后，已经有一些心理治疗的方法被研究证明对PTSD有效，也可以是治疗方案的选项。例如认知行为疗法的其中一个亚类型——创伤聚焦的认知行为疗法(Trauma-Focused CBT, TF-CBT)，它会帮助儿童改变由创伤带来的错误认知和信念。值得注意的是，父母也需要接受认知行为治疗，来充分认识儿童PTSD的症状表现和影响，同时学习一些应对的技巧，以帮助自己的孩子。心理急救(Psychological First Aid, PFA)也是治疗学龄孩子的一种技术。它为孩子提供支持性的环境，让孩子知道自己的反应是正常的，同时还会教孩子冷静、放松和问题解决的技巧。父母同样会被纳入到这个治疗的过程中。对于那些症状更加严重的孩子来说，眼动疗法会被和认知行为疗法结合使用。EMDR是利用眼球转动，来达到情绪脱敏和心理重整的一种有效的心理治疗方法。大量实证研究证明，EMDR对于儿童及成人的PTSD治疗均有良好的效果。最后，如我们在文章一开始所说的那样，孩子不像成年人那样会表达，因此，对于12岁以下、尤其是6岁以下的儿童来说，游戏既可能是帮助父母发现孩子异常的入口，也是一种可以在治疗中利用的重要手段。