压疮的详解与护理工作指引

| 什么是压疮

压疮又名褥疮，是由于身体局部长期受压，血液循环受到影响，导致皮肤和皮下组织营养缺乏而引起的组织坏死。常发生于长期卧床且位置固定不变的昏迷和瘫痪病人。皮肤表现为苍白、灰白或者青红，轻度水肿，边界清楚，自觉麻木感或触痛感，病程进一步发展皮肤变黑紫，出现水疱、溃疡，甚至深达皮下组织、肌肉、骨骼。

压疮本身不是原发病，大多是由于卧床患者未经良好护理而造成。压疮会带来一系列危害，增加患者痛苦、加重基础病情、延长病程，甚至可引起败血症而危及生命。

(相关资料图)

| 容易引发压疮的部位

1、仰卧位：长期卧床的患者，长时间采取仰卧位，压疮易发生在枕突部、肩胛部、骶尾部、坐骨结节等部位，其中最常见的部位就是骶尾部和坐骨结节。

2、侧卧位：长期卧床的患者，长时间采取侧卧位，压疮易发生在股骨大转子和脚外踝处。

3、俯卧位：长期卧床的患者，长时间采取俯卧位，压疮易发生在双肩部、髂前上棘、膝关节等部位。

长期卧床的患者为了避免出现压疮的情况，建议平时使用气垫床，同时还要养成定时翻身的习惯，建议每2个小时翻一次身，翻身后还要对受压部位皮肤进行按摩，促进局部的血液循环，避免因长时间局部受压而出现压疮。

| 不同时期压疮的表现

压疮分期的具体表现为淤血红润期，炎性浸润期，浅度溃疡期，坏死溃疡期，不可分期和深部组织损伤。

1、淤血红润期。可表现为局部皮肤出现红斑，指压不会变白，常位于骨隆突位置。多数病人皮肤颜色较深，但是压疮部位颜色可能与周围皮肤不同。相比较于邻近组织，这一区域可能会伴随疼痛、发硬、触摸柔软、发凉或发热症状。

2、炎性浸润期。通常表现为压疮部位的部分皮层缺失，浅表皮层可出现开放性溃疡，局部不存在腐肉，创面一般呈粉红色，也可能会出现完整、开放或破损的浆液性水疱等症状。局部压疮的外观呈透亮或干燥的浅表溃疡，还可出现腐肉及瘀伤。如部分病人因医用胶布所致皮肤撕裂，或是会阴部出现皮炎导致局部皮肤浸渍糜烂、表皮脱落等，即为该期症状。

3、浅度溃疡期。通常病人皮肤缺失，可见皮下脂肪，但骨、肌腱、肌肉组织等并未外露。虽然可见到腐肉，可出现窦道或潜行，但压疮处骨骼和肌腱一般不可见或无法直接触及。

4、坏死溃疡期。坏死溃疡期病人，一般全层皮肤组织缺失，并且可能会出现骨、肌腱或肌肉等暴露。在创面基底某些区域可覆盖腐肉、焦痂等。如扩展至肌肉、筋膜等，暴露的骨骼或肌腱可直接见到或可直接触及。

5、不可分期。通常深度未知，皮肤全层组织缺失后，创面基底部可存在腐肉等，一般可呈黄色、棕褐色、灰色、绿色或者棕色等颜色，还可出现焦痂，为棕褐色、棕色或黑色等。如能够去除足够腐肉和焦痂来暴露伤口基底部，才可以判断实际深度，否则无法分类。

6、深部组织损伤。深部组织损伤通常深度处于未知状态，在皮肤完整且呈褐色的局部皮肤处，可出现紫色或栗色的颜色改变，或形成充血的水疱等。通常与皮肤表面受到的压力和剪切力有关，如皮下软组织受损。此部位与邻近组织相比，先出现痛感、发硬、糜烂、松软、发热或发凉等组织。在深肤色的个体上，基本很难识别出深层组织损伤。

| 压疮伤口的分类

1、压疮黄色伤口。在压疮治疗过程中，如果发现伤口呈现黄颜色，说明伤口基底部为脱落细胞和死亡细菌，代表伤口可能有感染出现。

2、压疮黑色伤口。压疮伤口处，如果出现黑色的坏死组织和黑痂，说明静脉血液回流受到严重障碍，局部淤血致血栓形成，代表组织缺血缺氧了，病情呈现发展趋势。

3、压疮红色伤口。如果压疮伤口处，出现红色伤口，说明基底部为健康的红色肉芽组织，代表清洁的、正在愈合的伤口。

| 压疮伤口的测量

伤口测量的方法多样，受工作忙碌程度、消耗费用、结果价值的影响。测量频率由伤口的性质决定，慢性伤口每周1～2次或更长的间隔；急性伤口每2～4小时1次或每次更换敷料时测量。

伤口的大小用长*宽*深表示，通常用cm或mm做单位，测最长和最宽，不规则需多样测量；用头部或时钟12点作参考点，用箭头显示身体伤口位置相关方向，可画图说明。

不同的人去测量，结果可能不一致，不规则伤口也难于反映伤口的真实大小。伤口的形状和大小会随伤口的发展而改变，坏死组织会掩盖伤口的实际大小，监测伤口的形状，也有助于选择敷料。

1、伤口的二维测量

（1）线条测量：长度和宽度的测量，用头部或时钟12点作参考点，顺着身体纵轴的方向最长的为长度，相对地最宽的为宽度。

（2）伤口的描摸：用于平的或浅的伤口测量，材料可以是醋酸纸、透明塑料，可算出伤口的表面积，直接比较伤口的大小。

2、伤口的三维测量