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一艘小型干散货船停靠在港口期间，该船的轮机人员正在调查为什么该船的压载作业花费的时间比正常情况更久。他们打算先清洁压载系统的海水过滤器，然后检查压载泵的状况。为了把过滤器隔离，大管轮前往压载控制面板，并关闭了船体入口和过滤器之间的自动蝶形阀。压载控制面板上显示船体阀门为关闭状态。然后，大管轮进入机舱并手动关闭了过滤器和压载泵之间的隔离阀。

在轮机长也在场的情况下，大管轮松开了过滤器盖的固定螺栓，并试图用螺丝刀撬开过滤器盖，但是盖子没有松动。然后，轮机员们在过滤器盖上安装了一个倒链（chain block），将所有螺栓全部拆除。当倒链受力时，过滤器盖飞了出去，海水开始涌入机舱。轮机员们试图更换盖子但没有成功，然后他们决定撤离机舱并发出警报。机舱内的水位一直升到了底板上方，直到海水压力平衡，而且船舶开始下沉，机舱部分被淹。

潜水员下水在船体阀门上安装了一个外部补片后，船体才不再进水。随后，受污染的水被抽到罐车进行处理，船舶被送往干坞进行维修。

事故发生后，船上开展了技术调查，发现船舶的自动蝶形阀存在缺陷，当压载控制面板上显示蝶形阀是关闭状态时，该阀门实际上处于部分打开状态。调查还发现压载水过滤器是干净的，但是由于压载泵缺陷导致压载操作变得缓慢。之后，船公司修订了关于压载水系统过滤器清安全作业体系。本次事故发展有以下几个关键失误：

第一，在检查压载水过滤器前，要关闭自动蝶形阀，但是如果对自动蝶形阀是否完全关闭是存在疑问，轮机员应当亲自去检查一下，而不是在存有进水风险的情况下继续卸下压载水过滤器盖子。

第二，在卸下压载水过滤器盖子的时候，轮机员并没有用测压塞进行溢水测试。而且，在实践中，压载水过滤器盖一般会有8个螺丝，在拧下螺丝时最好按对角拧下，不要按顺序拧下，这样操作可以防止出现溢水，舱盖彻底被水压冲开，也可以在出现溢水时紧急拧紧固定螺母，保持压载水过滤器盖的密封。第三，在发生机舱进水后，要立即启用舱底应急排水系统，本案中的轮机员由于未经训练，在发生紧急情况后，未能及时启用舱底应急排水系统，导致舱室进水，船舶设备受损严重。本事故案例看似是船员操作存在严重失误，但最根本的原因还是船员的安全作业意识不足，为此，可以应用“STOP 5秒”安全理念来应对此类由于船员安全意识缺失导致的事故。安全是自己的，“STOP 5秒”就是要求船员在进行工作前不要急于马上动手，而是要事先观察、思考、评估作业风险，采取计划措施后再开始工作。比如，在本事故案例中，船员应当先观察周围的环境，思考整个作业的步骤，评估一下如果卸下压载水舱盖会产生什么危险及后果，并对可能出现的后果提前做好应对策略。如果船员在作业时认真按照“STOP 5秒”的理念去做，仔细检查自动蝶形阀是否完全关闭，就能够避免事故的发生。